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Formulaire de mise en candidature à un Prix Synergie pour l'innovation

Formulaire de mise en candidature
Veuillez remplir ce formulaire et l'utiliser comme lettre d'accompagnement en y joignant au plus six feuilles de 8,5 po sur 11 po (21,5 cm sur 28 cm) sur lesquelles sont traités les points mentionnés sous la rubrique Processus de mise en candidature et critères de sélection à la page Appel de candidatures. Remarque : Les mises en candidature incomplètes ou illisibles seront rejetées. Consultez la liste de contrôle pour vous assurer de présenter un dossier de candidature complet.
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* Titre du projet :
* Catégorie de prix :	Petites et moyennes entreprises Grandes entreprises Deux entreprises ou plus Prix Leo-Derikx

Candidature présentée par
* Nom :
* Université ou entreprise :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État :
Code postal ou code ZIP :
* Téléphone :
Télécopieur :
* Courriel :
*Champ obligatoire
Partenaire universitaire principal

Nom :
Université :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État :
Code postal ou code ZIP :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :

Partenaire industriel principal

Nom :
Entreprise :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État:
Code postal ou code ZIP :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :

Autres partenaires universitaires et industriels
Vous pouvez indiquer autant de noms de partenaires universitaires et industriels que vous le désirez. Entrez un à un le nom d’au plus cinq partenaires, puis sélectionnez Enregistrer. Lorsque l’écran sommaire apparaîtra, sélectionnez Modifier votre formulaire. La version existante Autres partenaires universitaires et industriels apparaîtra. Vous y trouverez l’espace nécessaire pour indiquer le nom de cinq nouveaux partenaires. Remarque : Pour supprimer le nom d’un partenaire que vous avez déjà enregistré, sélectionnez la case Supprimer, et le nom du partenaire sera effacé de la liste lorsque vous sélectionnerez Enregistrer.
Autre partenaire n^o 1
Nom :
Université ou entreprise :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État:
Code postal ou code ZIP :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Autre partenaire n^o 2
Nom :
Université ou entreprise :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État:
Code postal ou code ZIP :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Autre partenaire n^o 3
Nom :
Université ou entreprise :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État:
Code postal ou code ZIP :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Autre partenaire n^o 4
Nom :
Université ou entreprise :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État:
Code postal ou code ZIP :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Autre partenaire n^o 5
Nom :
Université ou entreprise :
Fonction ou poste :
Adresse :
Ville :
Province ou État:
Code postal ou code ZIP :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :

Enregistrement de votre formulaire
Lorsque vous sélectionnez Enregistrer, un résumé de votre candidature apparaît, et une version texte du résumé est acheminée à l'adresse de courriel de la personne qui a présenté la candidature. Le résumé renferme le code d'ID correspondant à votre formulaire de mise en candidature et un lien qui vous permettra d'y apporter des modifications. Pour accéder au résumé, vous pouvez également entrer le code d'ID en haut du formulaire et sélectionner Charger.

Veuillez faire parvenir le formulaire de mise en candidature dûment rempli et signé à l’adresse suivante :

Prix Synergie pour l’innovation
CRSNG
125, privé Zaida Eddy, 2e étage
Ottawa (Ontario) K1R 0E3
Tél. : 613-992-5606
Téléc. : 613-992-5337

Un comité de sélection déterminera l'admissibilité d'un partenariat en se fondant sur une évaluation par les pairs. Les décisions du comité sont finales. Aucun prix ne sera décerné si aucun partenariat n'a été jugé excellent. Le dossier de candidature ne sera pas retourné aux candidats. Les lauréats seront avisés des résultats par la voie d'une lettre après la réunion du Comité de sélection des Prix Synergie pour l'innovation. Le CRSNG rendra hommage aux lauréats au cours d'un événement qu'il organisera ou coorganisera avec les partenaires. Le CRSNG se réserve le droit de divulguer le nom des candidats et de donner une brève description de leur partenariat. Tout autre renseignement ne sera rendu public qu'après consultation avec les candidats. Le CRSNG ne peut être tenu responsable des conséquences de cette divulgation. Par leur signature, les partenaires universitaires et industriels s'engagent à respecter les règlements du concours.

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